2019. November 17. Hortenzia, Gergő nevenapja  
 
Keresés az oldalon
Főoldal Betegtájékoztató anyagok
Intézmény bemutatása
Debreceni Kardiológiai Napok
Oktatás
Partnereink
Képgaléria
Kardio Magazin
Kardiovaszkuláris Kutató Központ
Szívünk napja
Klinikai Fiziológiai Tanszék

Akadálymentes verzió

Bejelentkezés
Felhasználói név
Jelszó

Legfrissebb..

Az MKT 2019. évi Tudományos Kongresszusa


Díszdoktori előadás

Prof. Ger J.M. Stienen (the Netherlands) Debreceni Egyetem díszdoktori székfoglaló előadása:
“Skeletal and cardiac muscle activity in health and disease: a target in motion”


Partnerek


 



Magyar Nemzeti Szívalapítvány


  Előző évek anyaga

Simor Tamás

MRI a kardiológiában
Dr. Simor Tamás (Pécs)*

A nem-invazív kardiológiai diagnosztika egyik legkorszerűbb eszköze a kardiovaszkuláris MRI, amely mára már a rutin klinikai kardiológia diagnosztikus palettájának szerves részévé nőtte ki magát. A vizsgálattal magas felbontóképességgel vizualizálható a szív anatómiája, nagy pontossággal mérhető a szívizom tömege, a szív funkciója és a regionális szívizom falmozgás is. A vizsgálat szövetspecifikus információt ad, megmérhető vele az intrakardiális és intravaszkuláris véráramlás, szívizom perfúzió és ábrázolhatók a koronáriák is. A vizsgálat hátránya jelenleg még a korlátozott elérhetőség (MRI készülék szám kevés) és néhány kontraindikáció (agyi aneurizma klippek; fülbe, vagy szembe ültetett implantátumok; Pacemaker, ICD implantáció utáni állapot; 1985 előtt beültetett szívbillentyük). A főbb indikációs területek: iszkémiás szívbetegség,  perikardium betegségek, trombusok és masszák, mellkas és nagyér betegségek, szívizom és kongenitális betegségek, billentyű betegségek (főként regurgitációk) és a pulmonális artériák betegségei.

ISZKÉMIÁS SZÍVBETEGSÉG.
Globális bal kamra funkció
Az utóbbi évek kísérletes és klinikai tanulmányai a szív MRI vizsgálattal történő jobb és bal kamra funkció meghatározást "gold standard" eljárásnak tekintik. Nem-invazív technikákkal direkt intrakavitális nyomás mérésre nincs lehetőség, ezért szív MRI vizsgálattal a bal kamra funkcióját a bal kamra volumen mérések alapján meghatározott végszisztolés és végdiasztolés térfogataival, a szisztole és diasztole kinetikai paramétereivel és az egyes bal kamra szegmentumokban mért falvastagodás mértékeivel jellemezzük (1. ábra). A nagy kiterjedésű miokardiális infarktus elsődlegesen a miokardium szisztolés funkcióját csökkenti, csökken az ejekciós frakció, és a szív a bal kamra volumen emelkedés segítségével stabilizálja a verővolument és így tartja fenn a szervek számára szükséges perctérfogatot. Az emelkedett kamra volumen nagyobb falfeszüléssel jár, ami kedvezőtlenül befolyásolja a még érintetlen miokardium területek működését, ezért a bal kamra progresszíven tágul, remodellálódik. A globális kamra funkciós paraméterek (kamra volumenek, ejekciós frakció, miokardium hipertrófia) sok szívbetegségben (például az iszkémiás, a billentyű- és a magas vérnyomás okozta) a várható életkor tekintetében prognosztikus értékűek.
Regionális miokardium funkció
A bal kamra szisztolés funkciója a szívizomrostok körkörös és hossztengely irányú rövidülése, a szívizom radiális irányú vastagodása miatt kialakuló alak- és volumenváltozásokkal jellemezhető. A bal kamra hossztengelyére merőleges rövid tengely felvételeken a bal kamra falvastagságát az epikardium és endokardium között mérjük végdiasztoléban és végszisztoléban, és az ebből származtatott szisztolés falvastagodás paraméterrel, a miokardium regionális működését kvantitatíve jellemezzük (1. ábra). A miokardium funkcióját kvalitatív (vizuális értékelés) és kvantitatív (direkt mérés) paraméterekkel jellemezzük, hiperkinézist, normál mozgást, hipokinézist, akinézist, diszkinézist véleményezünk. A regionális miokardiális funkció meghatározása azért fontos, hogy az egyes régiók funkcióját a nagy epikardiális koronária artériák ellátási területéhez tudjuk kapcsolni. Így a regionális miokardium diszfunkció specifikus koronária artériához kapcsolható, ami koronária betegség kimutatásában és kezelésében a legfontosabb (2. ábra).
Miokardium viabilitás
A viabilis miokardium definíció szerint az élő szívizom sejtek meglétét jelenti és nem veszi figyelembe, hogy ezek a szívizomsejtek képesek-e tényleges kontrakcióra. A kontrakcióra képtelen, de élő szívizom sejtek identifikálása klinikailag fontos kérdés. Már több, mint 15 éve ismert a jelenség, hogy kontrasztanyag adása után 10 perccel készített felvételeken az infarktusos területek szignifikánsan több kontrasztanyagot halmoznak, mint a normál miokardium. (3.ábra) Az életképesség és a késői típusú kontrasztanyag halmozás között fordított arányosság van: a kontrasztanyagot halmozó területek nem életképesek, a kontraszanyagot nem halmozó területek pedig életképesek. Az akut miokardiális infarktusra a kontrasztanyag halmozás jellemző. Krónikus, akár több éves infarktusok estén sem tűnik el a késői típusú kontraszt jelenség, tehát az a vizsgálat a korábbi infarktust is kimutatja.
A regionális bal kamrafal mozgás és a késői típusú kontraszt (megléte, kiterjedtsége, vagy hiánya) együttes vizsgálatával el elkülöníthető (1) a normál szívizom, (2) a korábbi szubendokardiális infarktus, (3) a viabilis, de iszkémiás, vagy stunned, vagy hibernált miokardium és (4) a korábbi definitív miokardiális infarktusos területek (falmozgászavart is okozó infarktus) (4. ábra).
Miokardium perfúzió
A miokardiális perfúziót vizsgáló diagnosztikus eljárások, mint a SPECT vizsgálat kulcsszerepet játszanak a beteg kezelésében. A SPECT hátránya az attenuációs műtermék és a rádioaktív sugárzás. A perfúziós MRI előnye a SPECT-el szemben a magas szöveti felbontóképesség (szubendokardiális iszkémiát is képes kimutatni), nincs radioaktív sugárzás és persze attenuációs műtermék sem. A vizsgálat során a miokadium perfúzió arányosan T1 rövidülést indukáló kontrasztanyagot először a stressz (vazodilatátor beadása után), majd nyugalmi helyzetben végezzük. A kvantitatív koronária angiográfiával mért ≥50% szűkületek esetén a perfúziós MR magas 87% szenzitivitást és 85% specificitást mutat.

PERIKARDIUM BETEGSÉGEI
A szív MRI ideális képalkotó technika mind a perikardium betegségeinek, mind kardiális és perikardiális tumorok kimutatására. Normál körülmények között a perikardiális folyadék mennyisége 10-40 cm³, a perikardium vastagsága 1-2 mm, de normál variánsként elérheti a 3 mm-t is. A T1 súlyozott spin echo felvételeken a perikardium egy vékony, sötét vonalként ábrázolódik, elválasztja egymástól a magas jel intenzitású epikardiális (a miokardium és a viszcerális perikardium közötti zsírszövet) és perikardiális (a perikardium külső rétegén kívül eső) lipid rétegeket.
Perikarditis
A perikardium gyulladásos folyamatát számos tényező előidézheti, mint például fertőző ágensek, de felléphet szívműtét (beleértve a minimál invazív technikával végzett műtétet is) után és miokardiális infarktust követően is (Dressler syndroma). Virális, bakteriális, mycobakteriális és gombás fertőzések egyaránt okozhatnak perkarditist és következményesen perikardiális folyadék is jelentkezhet. A fertőzések általában nem fokálisak, hanem körkörösek és T1 súlyozott kontraszt MRI-vel a perikardiumon belül magas szignál intenzitású területek látszanak.
Konstriktív perikarditis
A perikardium gyulladásos vagy irritációs folyamata a perikardium lemezeinek megvastagodását és fibrosisát eredményezi, aminek következtében a kamrák telődése csökken. A perikardium lemez megvastagodása (5. ábra) mellett számos másodlagos jel is megfigyelhető: (1) hossztengely mentén megnyúlt és keskeny jobb és bal kamra, (2) superior és inferior véna cava, valamint a májvénák tágulata, (3) a szív üregeiben lassabban áramló vér, a movie felvételeken magasabb jelintenzitást okoz.
Perikardiális folyadék gyülem
A perikardilalis folyadék normálisan 10-40 cm3. A megnövekedett perikardiális folyadék mennyiség gátolja a szív működését, bizonyos határ felett súlyosan károsítja a szív telődését és szívtamponádot okozhat. A perikardiális folyadék T2 movie felvételeken magas szignál intenzitást ad, T1 felvételeken alacsony szignál intenzitást eredményez (6. ábra).
KARDIÁLIS ÉS PARAKARDIÁLIS TUMOROK
A kardiális és parakardiális masszákat tumorokra és thrombusokra osztályozhatjuk. A malignus tumorok közül a legtöbb metasztatikus eredetű, és általánosságban is elmondhatjuk, hogy 30-50-szer gyakrabban fordul elő a szívben metasztásis, mint valódi primer tumor.
Benignus tumorok
A szív leggyakoribb benignus tumora a mixóma, ami körübelül az összes primer tumor 30-50 %-a. Kiindulási helye az interatrialis szeptum, nagyobb arányban fordulnak elő a bal pitvarban. Mobilisak és az interatriális szeptumhoz egy kis kocsánnyal kapcsolódnak. A felszínét néhány esetben trombus boríthatja. További gyakoriság sorrendben lipóma (TSE-vel magas szignál intenzitás), hemangióma (T2 intenzitás magas), leiomióma, ciszta és feokromocitóma (magas T2 intenzitás). Fibrómákat és rabdomiómákat is benignus tumoroknak tartjuk.
Malignus tumorok
A metasztázis általában direkten terjed a szívre, mint tüdő karcinómákban, mediasztinális tumorok, melanómák, szarkómák távoli metasztázisai, vagy az inferior véna káván keresztül, mint vesesejtes karcinómában vagy hepatocelluláris karcinómában. A szív leggyakoribb primer malignus tumora a szarkóma, hisztológiai kép típusosan angioszarkóma, leiomioszarkóma vagy liposzarkóma. Angioszarkómákat klasszikusan a jobb atrioventrikuláris szájadékban vagy a jobb pitvarban identifikálják.

KARDIOMIOPÁTIÁK
Dilatatív Kardiomiopátia (DCM)
A DCM-mel járó anatómiai és funkcionális rendellenességek pontosan demonstrálhatóak és mérhetőek szív MRI vizsgálattal. Emellett a késői típusú kontrasztanyag halmozás mintázata alapján elkülöníthetjük az iszkémiás eredetű DCM-t a többitől. Iszkémiás eredet esetén szubendokardiálisan látható a kontrasztanyaghalmozás, míg a foltos, miokardium közepén elhelyezkedő kontrasztanyag halmozás tipikusan nem iszkémiás eredetű DCM-et mutat. (8. ábra). Mindemellett a DCM-es betegek nagy többségében a kontrasztanyag halmozás hiánya fordul elő és ez egyérteműen iszkémiás eredet ellen szól. A három DCM alcsoport differenciálásához elegendő a ceMRI és nincs szükség koronária angiográfiára, illetve koronária angiográfia indikációja csak az iszkémiás eredetű DCM esetén egyértelmű.
Hipertrófiás Kardiomiopátia (HCM)
A szív MRI a 2D echo-val való összehasonlítás során sokkal pontosabb adatokat szolgáltat (1) a hipertrófia mintázat meghatározásakor, (2) nagyon specifikus a betegség fenotípusainak elkülönítésében (pl. Apikális forma), vagy olyan betegeknél (3) akiknél a HCM más betegség kapcsán jelenik meg. Szeptum hipertrófia a bal kamra kiáramlási pályájának obstrukcióját okozhatja (9. ábra). Az obstrukció mértéke, annak invazív katéteres beavatkozást, vagy sebészi miektomiát követő változása szív MRI-vel kiválóan megítélhető. A késői típusú kontrasztanyag halmozás a HCM területében (10. ábra) az esetek 80%-ában fordul elő és kötőszövetes elfajulás jele. A késői típusú kontraszt kiterjedtsége pozitív korrelációt mutat a hypertrófia mértékével és mivel az utóbbiról már egyértelműen bizonyított, hogy prognosztikai jelentősége van, ezért ugyanez állítható a késői típusú kontraszt kiterjedtségéről is.
Non-kompakt kardiomiopátia
A non-kompakt kardiomiopathiáról készült szív MRI vizsgálatról eddig főleg esetleírások állnak rendelkezésre. A szív MRI vizsgálat segítségével van a legtöbb esélyünk arra, hogy felismerhessük ezt a betegek többségében autoszóm dominánsan öröklődő, mikrovaszkuláris diszfunciót és kamrai ritmuszavarokat okozó betegséget.
Aritmogén jobb kamrai diszplázia/kardiomiopátia (ARVD/C)
Az ARVD/C esetén a jobb kamrai miokardiumot érintő kollagén rostos és zsírszövet átépülés progresszíven alakul ki, ami a jobb kamrából kiinduló, életet veszélyeztető ritmuszavarokhoz illetve a jobb kamra funkciójának csökkenéséhez vezet. A betegség diagnózisát az McKenna kritériumok alapján állítjuk fel, amely a jobb kamra strukturális, funkcionális és szövettani elváltozásai mellett a beteg családi anamnézisén és EKG eltérésein alapulnak. Szív MRI vizsgálattal, azon belül kontraszt MRI-vel, T1 súlyozott felvételekkel a jobb kamra anatómiája, strukturális eltérései, a lipid átépülés pontosan megítélhető (11. ábra), míg a T2 súlyozott, "movie" felvételekkel meghatározhatók a regionális és globális funkcionális eltérések (12. ábra).
A "fibrofatty" elváltozások főként a jobb kamra beáramlási pályára, a csúcs és a kiáramlási pálya területében alakulnak ki. A jobb kamra szabad falán kiboltosulások és aneurizmák movie MRI-vel jól láthatók.

 

*A fejezetben bemutatott "MR image"-eket a Kaposvári Egyetem, Egészségtudományi Centrumában (Igazgató: Dr Repa Imre, egyetemi tanár) dr Tóth Levente (PTE ÁOK Szívgyógyászati Klinika,Igazgató Dr Papp Lajos, egyetemi tanár) munkatársammal közösen készítettük.

12 3

5

 

1  7

9

10

11 12


 









Hírlevél
Amennyiben szeretne felíratkozni a hírlevelünkre, kérjük adja meg a következő adataidat:
Az Ön neve:
Az Ön e-mail címe:
Hírlevél-csoport:
Kérem írja be a képen látható karaktereket!


  Adatbázis-elérések
Információs pult
vissza az oldal tetejére
Copyright információk - Minden jog fenntartva - DEOEC Kardiológiai Intézet - © Copyright - 2003-2008.