2020. Szeptember 22. Móricz nevenapja  
 
Keresés az oldalon
Főoldal Betegtájékoztató anyagok
Intézmény bemutatása
Debreceni Kardiológiai Napok
Oktatás
Partnereink
Képgaléria
Kardio Magazin
Kardiovaszkuláris Kutató Központ
Szívünk napja
Klinikai Fiziológiai Tanszék

Akadálymentes verzió

Bejelentkezés
Felhasználói név
Jelszó

Legfrissebb..

Az MKT 2019. évi Tudományos Kongresszusa


Díszdoktori előadás

Prof. Ger J.M. Stienen (the Netherlands) Debreceni Egyetem díszdoktori székfoglaló előadása:
“Skeletal and cardiac muscle activity in health and disease: a target in motion”


Partnerek


 



Magyar Nemzeti Szívalapítvány


  Előző évek anyaga

Dr. Csanádi Zoltán

Új ajánlások a kardiológiában: Pacemaker terápia-ESC 2007
Dr. Csanádi Zoltán (Debrecen)

Az első európai vezérfonal a pacemaker kezelés indikációiról 2007-ben jelent meg az Európai Kardiológus Társaság (ESC) és az Európai Szívritmus Társaság (EHRA) közös kezdeményezésére. Ezt megelőzően az Amerikai Szívtársaság (AHA), az Amerikai Kardiológus Kollégium (ACC) és az Észak-Amerikai Pacemaker és Elektrofiziológiai Társaság (NASPE) által közösen kiadott (2002) illetve a 2005-ben megjelent hazai vezérfonal (Csanádi, Merkely: Pacemaker és implantálható cardioverter-defibrillátor kezelélés; Kardiológiai Útmutató, 2005/2) foglalta össze a terápia indikációit.
A új európai dokumentum az eszközös kezeléseket két nagy csoportban tárgyalja: a bradiaritmia miatt illetve a reszinkronizációs célzattal végzett pacemaker beültetéseket; azonban nem tartalmaz ajánlást az implantálható cardioverter defibrillátor ICD kezelésre vonatkozóan. Az indikációk erősségét a megszokott módon I, IIa, IIb és III ajánlási osztályok szerint csoportosítja. A korábbi ajánlásokhoz képest újdonság, hogy a beültetendő eszköz megválasztására vonatkozó javaslatokat is tartalmaz.
A bradiaritmia indikációk közül elsőként tárgyalt sinus csomó betegségben az I-es osztályú indikációnak minden esetben feltétele a bizonyított, dokumentált kapcsolat a bradiaritmia és a beteg panaszai között vagy a panaszt okozó kronotróp inkompetencia gyógyszermentesen vagy olyan gyógyszer szedése mellett, aminek nincs alternatívája. Amennyiben a betegnek vannak panaszai, de azok összefüggése a bradikardiával nem egyértelműen bizonyított és a szív frekvencia 40/perc alatti, vagy tisztázatlan eredetű syncopés betegen a korrigált sinus csomó visszatérési idő a 800 msec-ot meghaladja, az indikáció erőssége IIa. Az ébrenlét mellett 40 / perc alatti pulzusszám minimális panaszok és kronotróp kompetencia esetén IIb indikációt jelentenek. Nem indokolt (III-as osztály) a végleges pacemaker terápia panaszmentes betegen, továbbá ha olyan gyógyszer okozza a bradikardiát, ami elhagyható.
Szerzett AV blokk esetén az I-es osztályú indikáció követelménye szintén a beteg panasza a másod-, harmad fokú-AV blokk mellett. Ezen kívül a degeneratív neuromusculáris betegségekhez társuló valamint a katéteres AV  csomó abláció vagy billentyűműtét után kialakult és nem oldódó AV blokkokat sorolják ebbe a csoportba. A panaszt nem okozó másod-, harmad-fokú blokk és a panaszt okozó I-fokú AV blokk IIa erősségű indikáció. A már említett neuromusculáris betegségekhez társuló I-fokú AV blokk IIB indikáció. III-as csoportba tartozik, tehát biztosan nem igényel definitív pacemaker kezelést bármely AV blokk, amennyiben idővel várhatóan megszűnik, valamint a panaszt nem okozó I fokú, és Mobitz I-es másod fokú AV blokk, amennyiben supra-His blokkról van szó.
A krónikus bifascicularis vagy trifascicularis szárblokk I-es osztályú indikációt jelent az alábbi esetekben: 1, Intermittálóan teljes AV blokk társul hozzá, 2. Mobitz II típusú másod-fokú AV blokk mellett. 3, Váltakozó szárblokk mintázat. 4, Elektrofiziológiával igazoltan 100 msec-ot meghaladó HV idő vagy infra-His block esetén. A IIa indikációs körbe tartozik a syncope ha  AV blokk szerepe nem bizonyított, de egyéb valószínűsíthető okokat (pl.: kamrai tachycardiát) sikerült kizárni, továbbá neuromusculáris betegségekhez társuló bármilyen intraventricularis vezetési zavar és az elektrofiziológiai vizsgálat során "mellékleletként" igazolt 100 msec-ot meghaladó HV idő. A panaszt nem okozó szárblokk I. fokú AV blokk mellett vagy anélkül III csoportba sorolt, tehát nem indokolt a terápia.
Az akut infarktust kísérő vezetési zavarok I-es osztályú indikációt jelentenek az alábbi esetekben: 1. Perzisztáló teljes AV blokk. 2. Perzisztáló Mobitz II-es AV blokk, amihez  szárblokk társul. 3. Tranziens Mobitz II-es vagy harmad fokú AV blokk újonnan kialakult szárblokk mellett.. Nem indokolt a PM implantáció (III-as csopot)  ha a tranziens másod vagy harmad fokú blokk-hoz nem társul szárblokk, ha újonnan kialakult hemiblokk vagy I. fokú AV blokk látható az EKG-n.
A carotis sinus szindróma esetén I-es erősségű indikáció, az ismétlődő syncope, amennyiben a carotis tájék spontán stimulációja (borotválkozás, hirtelen fejfordítás stb) előzi meg, és a carotis sinus megnyomása reprodukálhatóan 3 sec-ot meghaladó pauzát vált ki (syncope vagy presyncope kíséretében) sinus csomó deprimáló gyógyszert nem szedő betegen. A carotis sinus megnyomására a fentiek szerint kapott válasz olyan ismétlődő syncopés betegen, akinél a spontán eszméletvesztéseket nem előzi meg egyértelműen a carotis sinus stimulációját okozó mozdulat, az indikáció IIa.  Az első syncopét követően elvégzett carotis masszázs a fenti pontokban leírt eredménnyel IIb indikációt képez.
Vasovagális syncope esetén I-es erősségű ajánlás nincs.  A 40 év feletti betegen ismétlődő vasovagális syncope IIa PM indikációt jelent dokumentált elhúzódó aszisztólia esetén akár spontán akár billenő asztal teszt alkalmával. Ugyanez 40 év alatti betegen IIB erősségű indikáció. Mindkét esetben fontos a beteg felvilágosítása arról, hogy a PM terápia hatékonysága teljes biztonsággal előre nem megítélhető.
A gyerekgyógyászati illetve kongenitális szívbetegségek PM terápiájával kapcsolatos ajánlásból a teljesség igénye nélkül azokat emelem ki, amelyek a felnőtt kardiológiai praxis számára fontosak. Ezek szerint I-es erősségű az ajánlás kongenitális teljes AV blokkban ha panaszt okoz, széles QRS pótritmussal jár, bal kamra diszfunkció van jelen vagy megnyúlt  a QTc.
Szívátültetés utáni állpotban I-es csoportba tartozik a panaszt okozó bradycardia sinus csomó diszfunkció vagy AV blokk miatti legalább 3 héttel a transzplantáció után. Az életminőséget befolyásoló kronotróp inkompetencia a késői poszttranszplantációs időszakban IIa, a beültetés utáni 1-3 hét között a bradiaritmia IIb inikáció.
Hipertrófiás kardiomiopáhiában IIa indikáció a béta-blokkoló miatti panaszt okozó bradikardia, ha a gyógyszer nem helyettesíthető. A szignifikáns transzaortikus grádienssel járó, septális ablációra vagy myektómiára nem alkalmas esetekben a PM terápia indikációja IIB.
A szív reszinkronizációs pacemaker terápiája a bal kamrai aszinkróniával, rossz bal kamrafunkcióva járó szívelégtelenség kezelésének bizonyítottan hatékony módszerévé vált az almúlt évtited során. A jelenlegi dokumentum I-es tipusú ajánlása megegyezik a korábbi amerikai vezérfonal ajánlásával, tehát az optimalizált gyógyszeres kezelés ellenére NYHA III-IV funkcionális osztályba tartotó szívelégtelenség, 35 % alatti bal kamrai ejekciós frakció, sinus ritmus és bal Tawara szárblock (QRS³120 msec) együttes fennállása esetén egyértelműen indokolt a reszinkronizációs (biventricularis) pacemaker, 1 évnél hosszabb várható élettartam esetén alternatívaként reszinkronizációs ICD implantációja. Egyértelműen biventricularis ICD implantáció szükséges akkor, ha a fenti indikációs kritériumok mellett az ICD terápia egyértelmű javallata is fennáll. A hasonló funkcionális státuszú és bal kamra funkciójú de nem szárblockos betegeknél biventricularis eszköz beültetés IIA erősségű indikációja áll fenn akkor, ha bradikardia miatt tartós kamrai ingerlés válik szükségessé, vagy ha permanens pitvarfibrilláció miatt AV csomó ablációra kerül sor.  

Irodalom
1, Gregoratos G et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee: ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13(11):1183-99.

2. Vardas PE, Auricchio A, Blans JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M:  Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007;  28: 2256-2295.

 









Hírlevél
Amennyiben szeretne felíratkozni a hírlevelünkre, kérjük adja meg a következő adataidat:
Az Ön neve:
Az Ön e-mail címe:
Hírlevél-csoport:
Kérem írja be a képen látható karaktereket!


  Adatbázis-elérések
Információs pult
vissza az oldal tetejére
Copyright információk - Minden jog fenntartva - DEOEC Kardiológiai Intézet - © Copyright - 2003-2008.