2019. Október 23. Gyöngyi, Nemzeti ünnep nevenapja  
 
Keresés az oldalon
Főoldal Betegtájékoztató anyagok
Intézmény bemutatása
Debreceni Kardiológiai Napok
Oktatás
Partnereink
Képgaléria
Kardio Magazin
Kardiovaszkuláris Kutató Központ
Szívünk napja
Klinikai Fiziológiai Tanszék

Akadálymentes verzió

Bejelentkezés
Felhasználói név
Jelszó

Legfrissebb..

Az MKT 2019. évi Tudományos Kongresszusa


Díszdoktori előadás

Prof. Ger J.M. Stienen (the Netherlands) Debreceni Egyetem díszdoktori székfoglaló előadása:
“Skeletal and cardiac muscle activity in health and disease: a target in motion”


Partnerek


 



Magyar Nemzeti Szívalapítvány


  Előző évek anyaga

Dr. Herczku Csaba

Szívbetegségek gondozása - pacemaker utánkövetés
Dr. Herczku Csaba (Debrecen)

            A pacemaker implantáción átesett betegek gondozása speciális felkészültséget igényel mind a gondozó intézménytől, mind a gondozást végző orvostól. Az utánkövetés során ellenőrizni kell a pacemaker funkciókat, értékelni kell a beteg klinikai tüneteit és panaszait, bizonyítani kell illetve ki kell zárni azok lehetséges kapcsolatát a pacemaker működésével. Minden alkalommal meg kell vizsgálni az eredeti indikációt és annak esetleges változását, hiszen a patológia változása szükségessé teheti a pacemaker rendszer újraprogramozását, néha módosítását (upgrade). Fontos teendő a pacemaker funkciók optimalizálása, mely a beteg igényeinek figyelembe vételével a lehető leghosszabb telep élettartamot biztosítja. Az utánkövetés során a dokumentáció és az implantáción átesett betegekről vezetett adatbázis alapvető feltétel. A vizsgálatok elvégzéséhez szükséges feltételeket mutatja az 1. táblázat.

1. táblázat.
A pacemaker implantáción átesett beteg vizsgálatának feltételei

  • Képzett személyzet
  • Dokumentációra és archiválásra alkalmas rendszer
  • Megfelelő vizsgáló helyiség
  • A beültetett eszközök valamennyi típusának megfelelő programozó
  • A beültetett eszközök és a használt programozók dokumentációja
  • Többcsatornás EKG készülék (lehetőleg 12 csat.)
  • Defibrillátor és külső pacemaker
  • Elérhető diagnosztikai eszközök:
  • ECHO
  • RTG ill. fluoroszkópia
  • Labor
  • Holter esetleg transztelefonikus EKG
  • Tilt teszt

1. ábraAz első ellenőrzés közvetlenül a posztimplantációs időszakban történik. A későbbi utánkövetéshez is szükséges 12 elvezetéses EKG felvétel készítése pacemaker működéssel és amennyiben a beteg nem dependens anélkül is. Fontos a beteg megfelelő tájékoztatása, oktatása, melyhez segítséget nyújthatnak a gyártó cégek által kiadott tájékoztató füzetek. Fel kell hívni a figyelmet a pacemaker azonosító kártya fontosságára, melyet a betegnek mindig magánál kell tartania. Különösen speciális pacemakereknél (pl. kardiális reszinkronizációs pacemakerek, hagyományostól eltérő pozícióban implantált elektródák) esetén lehet fontos az elektródák pozíciójának dokumentálása röntgen felvétel vagy fluoroszkópia segítségével (1. ábra). Fel kell hívni a beteg figyelmét az implantáció oldalának megfelelő kar átmeneti (általában 4 hétig tartó) kíméletére. A gépjárművezetéstől néhány hétig történő eltiltás javasolható, elsősorban pacemaker dependens betegnél illetve syncope indikációval történő implantáció után, hiszen a korai elektróda kimozdulás itt különösen veszélyes lehet. Tájékoztatni kell a beteget a sebfertőzés esetleges tüneteiről (láz, fájdalom, bőrpír, duzzanat, váladékozás), hiszen a pacemaker fertőzés potenciálisan életveszélyes szövődménye lehet a beavatkozásnak. Fertőzés szempontjából különösen veszélyeztetettek a diabetesben szenvedők és orális antikoaguláns terápiában részesülő betegek.

1.ábra CRT rendszer fluoroszkópos  felvétele

            
A következő kontrollra az implantációt követő néhány (4-6) héttel kerül sor, mely elsősorban a seb ellenőrzését (fertőzés (2. ábra), hematóma) és a korai időszakban előforduló elektróda kimozdulás, ingerküszöb emelkedés, kilépési blokk felismerését szolgálja.
            

2.ábra preerózió

    
A három hónapos kontroll során az elektróda-szövet határon kialakuló fibrózis már befejeződött, a pacemaker működésének ellenőrzése során mért ingerlési és érzékelési paraméterek hosszú távon is megbízhatónak tarthatóak, ezért lehetőség van a pacemaker végleges paramétereinek programozására. A további ellenőrzésekre 6 havonta kerül sor, melyek során a pacemaker funkciók ellenőrzése mellett figyelmet kell fordítani a beteg állapotának felmérésére, ami a pacemaker beállítások egyénre szabott optimalizálását is jelenti. A telepfeszültség csökkenése esetén, a várható telepcsere ideje előtt három havonta történő ellenőrzés javasolt. Ma már bizonyos eszközök esetén úgynevezett home-monitoring is végezhető, melynek során a beültetett eszközről továbbított adatok interneten keresztül érhetőek el. A fenti     protokolltól eltérő módon történhet az implantábilis kardioverter defibrillátor (ICD) és reszinkronizációs pacemaker (CRT)  beültetésen átesett

2. ábra

    
betegek gondozása.
beteg gondozás

2. ábra

A pacemaker implantáción átesett beteg utánkövetésének speciális kérdései


2. táblázat
Rutinszerűen vizsgált paraméterek pacemaker ellenőrzés során

Pacemaker programozott paramétereinek lekérdezése

Riasztások áttekintése

Telep állapotának vizsgálata, feszültség, impedancia

Elektróda impedanciák

Jelérzékelés és saját ritmus (dependencia) vizsgálata

Stimulációs küszöb meghatározása

Diagnosztikus adatok elemzése: magas pitvari vagy kamrai frekvenciák, frekvencia válasz (rate response) vizsgálata, impedancia, érzékelési trendek, automatikus üzemmód váltások (mode switch)

            A pacemakerrel élő beteg ellenőrzése során rutinszerűen el kell végezni a  beültetett eszköz alapvető funkcióinak vizsgálatát. Az eszköz programozott paramétereinek lekérdezését követően meg kell mérni az elektródák integritására utaló impedancia értékeket, a pacemaker jelérzékelő és ingerlő (stimulációs küszöb) paramétereit. A pacemakerek többsége képes bizonyos kóros paraméterek automatikus észlelésére, mely a lekérdezéskor mint riasztás jelenik meg, ilyen érték lehet például a kórosan alacsony telepfeszültség. Már az egyszerűbb eszközök is képesek bizonyos statisztikai adatok gyűjtésére és programozón keresztül történő megjelenítésére. Ilyen lehet pl. a szívfrekvencia eloszlás grafikus megjelenítése, a pitvari vagy kamrai stimulált ütések aránya, extraszisztolék száma, üzemmód váltások száma, a jelamplitúdó és impedancia értékek időbeni változásának ábrázolása. A statisztikai adatok elemzésének nemcsak a pacemaker megfelelő programozása de a kórlefolyás értékelése szempontjából is jelentősége van. A pacemaker ellenőrzés során vizsgált paramétereket mutatja a 2. táblázat.

            A vizitek során fontos az anamnézis felvétel és az implantáció helyének fizikális vizsgálata. A kardiális status szokásos vizsgálata mellett célzottan kell keresnünk a pacemaker implantáció lehetséges szövődményeit illetve a pacemaker működés során fellépő rendellenes fizikális eltéréseket és tüneteket. Nyugalmi dyspnoe, presyncope-syncope, gyengeség, hypotensio, mellkasi fájdalom, palpitáció, oedema jelezheti pacemaker szindróma kialakulását, mely VVI pacemaker kezelés során elsősorban megtartott ventriculo-atrialis (VA) vezetés mellett jelentkezik. A pitvari kontrakció ekkor minden ütésnél zárt mitralis és tricuspidalis billentyűkkel szemben történik, ami csökkenő perctérfogathoz, kellemetlen nyaki pulzációhoz és a fentebb leírt tünetekhez vezethet. Sick sinus szindróma esetén 80 %-ban, de AV blokk miatt történt implantáció esetén is 15 %-ban észlelhető VA vezetés, mely pacemaker szindrómára hajlamosít. Ma már megtartott sinus ritmus mellett elsősorban DDD vagy VDD rendszer implantációja kerül sor a pacemaker szindróma kiküszöbölése és a nyerhető maximális hemodinamikai előny biztosítása céljából.
Különösen fiatal betegeknél fordulhat elő terhelésre jelentkező nehézlégzés illetve csökkent terhelhetőség az AV block mellett alacsony értékre beállított felső határfrekvencia illetve sick szinusz szindróma esetén a nem megfelelően beállított frekvenciaválasz miatt. Mindkét esetben terheléses EKG vizsgálattal tisztázható a kérdés, egyúttal a vizsgálat segíti a megfelelő értékekek programozását is.
Az egyszerű VVI, DDD pacemakereknél ritkán fordul elő diaphragma stimuláció. A kimozdult jobb pitvari elektróda a jobb nervus phrenicus stimulációját okozhatja míg a jobb kamrai elektróda direkt módon okozhat diaphragma ingerlést a vékony jobb kamrai izomzaton keresztül. Az intercostalis izomzat közvetlen ingerlése perforáció gyanúját kelti. A leggyakrabban biventricularis pacemaker (CRT) esetén találkozhatunk bal nervus phrenicus vagy közvetlen diaphragma ingerléssel, melynek oka a bal kamrai elektróda sinus coronarius rendszerben történő epicardialis elhelyezkedése. A n. phrenicus vagy diaphragma ingerlés sokszor programozással megszüntethető, de néha az érintett elektródák repozíciójára vagy unipolaris elektróda bipolarisra történő cseréjére lehet szükség. A beültetett telep körül a pectoralis izomzat rángása jelentkezhet, melyet bipolaris programozással lehet megszüntetni, de a jelenség alacsony elektróda impedancia mellett utalhat az elektróda szigetelés sérülésre is. Utóbbi esetben, ha az ingerlő feszültség csökkentése nem elegendő, elektróda csere válhat szükségessé.
Ritkán felső végtagi oedema jelentkezik, mely ha az implantációval azonos oldalon alakul ki vena subclavia thrombosist jelezhet, mindkét felső végtag esetén vena cava superior thrombosisra utalhat. Generalizált oedema pacemaker szindrómára, pericardialis folyadékgyülemre, szívelégtelenségre utalhat, utóbbi esetben az alapfrekvencia emelése támogathatja a szívelégtelenség gyógyszeres kezelését. Ischaemias szívbetegség esetén az implantációt követően fokozódó anginás panaszok a magasra állított alapfrekvencia miatt alakulhatnak ki, ekkor ennek csökkentése szükséges.
Minden ellenőrzés során meg kell vizsgálni az implantáció helyét, különösen, ha a beteg itt fájdalmat vagy duzzanatot panaszol. A késői pacemaker fertőzések több hónappal, sőt évekkel az implantáció után is bekövetkezhetnek, elsősorban coaguláz negatív staphylococcusok okozhatják. Erre preerózió (2. ábra), erózió, fájdalmas duzzanat utalhat. Ritkán a beteg mozgatja, tekergeti a pacemaker telepet, mely az elektródák felcsavarodásához és elektróda töréshez vezethet (Twiddler-szindróma).
Palpitációs panaszokat pitvari ritmuszavarok (spontán levezetett vagy a kamrai elektróda által követett módon), kamrai ritmuszavarok, pacemaker mediált tacyhcardia, nem megfelelő frekvencia válasz beállítás, elektromágneses interferencia okozhat. Pacemaker mediált tachycardia gyanúja elsősorban akkor merülhet fel, ha DDD pacemaker implantáción átesett betegben a felső határfrekvenciának megfelelő reguláris pacelt kamrai ritmus látható. A pacemaker telep felé helyezett mágnes ezt a ritmuszavart megszünteti (a mágnes által kapcsolt üzemmód készülékenként és programozástól függően eltérhet). Pitvari ritmuszavar esetén a mágnes mellett látható válhat a pitvari alapritmus, mely segít a ritmuszavar tisztázásban. Természetesen programozó segítségével a pacemaker által detektált intrakardialis elektrogrammok és a jelérzékelő rendszer adatai alapján a differenciál diagnosztika egyszerűbb.
A betegek az utánkövetés során leggyakrabban életvitelre vonatkozó tanácsokat kérnek. Általában elmondható, hogy önmagában a pacemaker implantáció a minden napi tevékenységet alig befolyásolja, a legtöbb esetben a munkavégző képesség a beültetés után javul. A sport nem ellenjavallt, de kerülni kell az implantáció helyének feszülésével járó sportokat. Elsősorban az aerob sportok javasolhatóak. A pacemaker működését közvetlenül befolyásoló erős elektromágneses teret generáló eszközök (ívhegesztő, nagy teljesítményű fúrók) használata és az erőteljes vibrációval járó munka nem javasolt. A mobiltelefonok csak közvetlenül a generátorra helyezve okoznak interferenciát. Az üzletekben használt lopásgátló kapuk okozhatnak pacemaker működésben rendellenességet, de ez komoly veszélyt nem jelent, a betegeknek gyors áthaladás javasolható. A repülőtéri biztonsági kapukon történő áthaladás az eszköz működését károsíthatja illetve a pacemaker programozását megváltoztathatja.
Az orvosi beavatkozások és vizsgáló módszerek egy része valós veszélyt jelent a pacemakerrel élő beteg számára. Az MRI vizsgálat ellenjavallt, mivel súlyos pacemaker diszfunkciót okozhat, mely a pacemaker funkció gátlását, magas frekvenciájú ingerlést, ICD esetén indokolatlan shockleadást jelenthet. A mágneses tér az elektródát helyzetéből elmozdíthatja, abban áramot generálhat és hőt fejleszthet, utóbbi szövetkárosodással járhat. Ritkán mégis szükséges lehet (vitalis okokból) MRI elvégzése, ekkor elektrofiziológus, radiológus együttműködésével és a beteg részletes tájékoztatásával történhet meg a vizsgálat.
A vesekövesség kezelésében használt ultrahanggal működő berendezések (lithotripsia) elsősorban frekvenciaválaszra képes pacemakerek esetén okozhatnak hibás működést. Ez csak abban az esetben jelent kontraindikációt, ha a pacemaker a hasüregben került implantációra. A kezelés előtt a frekvenciaválasz (rate adative) funkciót ki kell kapcsolni és a DDD pacemekereket VVI üzemmódra kell programozni.
A rádiófrekvenciás abláció megzavarhatja a pacemaker működését, ezért a beavatkozás előtt aszinkron üzemmód programozása célszerű, az ICD-k shockleadó funkcióját ki kell kapcsolni. A szintén rádiófrekvenciás elven működő elektrokauterek a pacemaker ingerlő funkcióját felfüggeszthetik az elektromágneses interferencia miatt (EMI), ezért itt is aszinkron üzemmód műtét előtti programozása célszerű a dependens betegeknél. Ha programozó nem áll rendelkezésre, a pacemaker felé helyezett mágnes biztosíthatja az aszinkron működést. ICD-k esetén az elektrokauter használata indokolatlan shock leadást eredményezhet.
Fontos ismernünk az elektromos kardioverzió pacemakerre gyakorolt hatását. Pitvari ritmuszavarok, elsősorban pitvarfibrilláció gyakran fordul elő pacemaker implantáción átesett betegnél, melynek megszüntetése a kardiológiai osztályokon sokszor elektromos úton történik. Az elektromos kardioverzió átmeneti és néha tartós stimulációs küszöb emelkedéshez vezet (elsősorban jobb oldalra implantált pacemaker esetén), ami pacemaker dependens beteg esetében különösen veszélyes. Az anteroposterior lapát elhelyezés DC kardioverzió során csökkenti a fenti veszélyt. A pitvari ritmuszavarok egy része a pacemakeren keresztül overdrive stimulációval megszüntethető.
Az irradiációs kezelések tüdő vagy emlő malignómák esetén pacemaker károsodást és idő előtti telepkimerülést okozhatnak. A generátor megfelelő árnyékolása csökkenti a veszélyt. A transcután elektromos ideg stimulációs (TENS) berendezések pacemaker esetén nem kontraindikáltak, de az ICD-nél indokolatlan shock leadást eredményezhetnek.

ICD implantáción átesett beteg gondozása

            Az ICD implantáción átesett beteg gondozása során természetesen el kell végezni az eszköz pacemaker funkcióinak ellenőrzését is, melyet az ICD Holter által rögzített elektrogrammok és adatok elemzésével kell kiegészíteni. Az anamnézis felvétel során célzott kérdéseket kell feltenni az ICD antitachycardia stimulációs és shockleadó funkciójára vonatkozóan, amit a beteg klinikai tüneteivel és a lekérdezés során nyert Holter elektrogrammokkal együtt kell értékelni. Mivel az ICD implantáción átesett betegek csaknem minden esetben organikus szívbetegségben szenvednek, ezért az ellenőrzések során fel kell mérni a hemodinamikai statust, az alapbetegség esetleges progresszióját echokardiographia és egyéb non invaziv diagnosztikai módszerek segítségével. Amennyiben az eszköz Holter memóriájában ritmuszavar és therapia került rögzítésre, elemezni kell a therapia indokoltságát és hatékonyságát, majd ennek megfelelően kell az ICD funkciókat újraprogramozni. Halmozott ICD működés indokoltan (pl. incessant kamrai ritmuszavarok vagy ún. elektromos "vihar" kapcsán) vagy indokolatlanul (pl. tévesen kamrai ritmuszavarként detektált supraventricularis ritmuszavarok esetén) is előfordulhat. Ez mind testileg, mind lelkileg súlyos megterheléssel jár, a beteg azonnali ICD centrumba történő szállítása indokolt, amely centrumokban megfelelő készenlét szervezése szükséges.
Az ICD implantáción átesett betegek gondozása során gyakran merül fel a gépjárművezetés kérdése. Erre vonatkozó törvényi vagy szakmai előírás nem áll rendelkezésre, minden esetben egyedi elbírálás szükséges. A döntést a klinikai ritmuszavar során jelentkező tünetek, eszméletvesztés, a beteg hemodinamikai állapota határozza meg.

Kardialis reszinkronizációs pacemaker implantáción átesett beteg gondozása

            CRT implantáción átesett betegek követése során speciális szempontokat kell figyelembe venni, hiszen nem konvencionális indikáció alapján történik a beültetés. A kezelés célja a bal kamra szisztolés funkciójának javítása a bal kamrai aszinkrónia megszüntetése révén. Ehhez folyamatos pacemaker működés szükséges, ezért a biventricularis stimuláció lehető  legmagasabbb arányának elérése a cél az eszköz programozása során. A biventricularis ingerlés megléte legbiztosabban programozó és EKG együttes alkalmazásával történhet, de a rutin EKG felvétel I és V1 elvezetésének vizsgálata alapján is nagy biztonsággal igazolható. Fontos az implantációt követő referencia EKG felvétel, mellyel történő összehasonlítás alapján a biventricularis ingerlés egyszerűen megállapítható. A beteg kiválasztási kritériumok alapján minden CRT implantáción átesett beteg szisztolés szívelégtelenségben szenved, ezért az optimális gyógyszeres kezelés beállítása mind a beültetés előtt, mind azt követően fontos. Sok esetben a béta-blockoló, ACE-gátló dózisa csak az implantációt követően titrálható fel a megfelelő célértékig, hiszen a CRT kezelés véd a bradycardia ellen és a vérnyomás kismértékű emelkedésével is jár. A biventricularis eszközök (pacemakerek és ICD-k) hatékonysága tovább javítható echokardiographias optimalizációval, melynek során az AV késleltetés és a kamrai elektródák egymáshoz viszonyított késése (VV késés) optimális, maximalis hemodinamikai előnyt nyújtó értéke állítható be. Egyes eszközök képesek az optimalis AV és VV idő meghatározására echokardiographias támogatás nélkül is az intracardialis elektrogrammok elemzésével. A CRT kezelés hatékonysága a beteg szubjektiv panaszainak, a terhelési kapacitás változásának és az echokardiographia során mért objektiv paraméterek együttes értékelésével lehetséges. A non-responderek, tehát a CRT kezelés hatására javulást nem mutató betegek aránya 20-30 % körül van. Ezen betegek utánkövetése során a lehetséges korrigálható eltérések felderítése alapvető fontosságú.

 









Hírlevél
Amennyiben szeretne felíratkozni a hírlevelünkre, kérjük adja meg a következő adataidat:
Az Ön neve:
Az Ön e-mail címe:
Hírlevél-csoport:
Kérem írja be a képen látható karaktereket!


  Adatbázis-elérések
Információs pult
vissza az oldal tetejére
Copyright információk - Minden jog fenntartva - DEOEC Kardiológiai Intézet - © Copyright - 2003-2008.